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Assurance Complémentaire Santé Obligatoire pour les professionnels en EHPAD Coeur de métier

Depuis le 1er janvier 2016, la législation enjoint chaque employeur à proposer une mutuelle santé d’entreprise à ses salariés. La souscription d’une assurance maladie complémentaire s’étend également aux Ehpad et autres établissements du secteur social et médico-social. Retour sur les grandes lignes de cette disposition réglementaire et coup d’œil sur les principales formules proposées actuellement par les compagnies d’assurance Macif, Mutuelle Intégrance et MACSF.

Une complémentaire santé destinée à tous les professionnels salariés en Ehpad

La loi 2013-504 sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 prévoit la souscription d’une complémentaire santé obligatoire à toutes les entreprises, dont les Ehpad. Les infirmiers(ères), les aides-soignants(tes), les médecins, les psychologues, les ergothérapeutes ou le personnel des services d’hôtellerie et de restauration : tous les salariés sont concernés, même les directeurs d’établissement. L’employeur propose une complémentaire santé qui doit donc couvrir chaque membre salarié de l’équipe pluridisciplinaire évoluant dans les Ehpad. La participation de l’établissement dans le cadre de cette mutuelle santé est d’ailleurs légalement fixée. Elle doit correspondre à au moins la moitié de la cotisation. Le paiement du reste du montant de la prime est à la charge du titulaire du contrat. En fonction du choix de l’employeur, cette mutuelle collective peut également couvrir les ayants droit du salarié.

Des garanties minimales exigées par la loi

Le décret 2014-1025 du 8 septembre 2014 s’étend sur les garanties minimales prises en charge dans le cadre de cette complémentaire santé collective destinée aux salariés des Ehpad. Après une mise en concurrence des compagnies d’assurance, l’employeur sélectionne une complémentaire santé qui devra assurer une couverture minimale à tous les salariés.

La législation a défini le panier de soins minimum dont doivent bénéficier les professionnels salariés des Ehpad comme suit :

  • couverture de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés pour les consultations d’un professionnel de santé ainsi que pour les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire,
  • couverture intégrale du forfait hospitalier, sans plafond de montant ni de limite de temps,
  • couverture des dépenses d’optique, à raison d’une prise en charge minimale fixée à 100 ou 200 euros selon que la correction soit simple ou complexe,

couverture des frais de soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Complémentaires santé collectives : que proposent les compagnies assurances ?

À destination des Ehpad et des établissements des secteurs sanitaire et médico-social, les mutuelles et autres compagnies d’assurance proposent des formules variées. Ehpad Magazine a passé au crible les offres de 3 compagnies. Voici ce qu’il faut savoir sur les offres de complémentaires santé présentées par la Mutuelle Intégrance, la MACSF et la Macif.

Des offres variées déclinées sous 2 formes principales avec la Mutuelle Intégrance
À l’instar de ses concurrents, la Mutuelle Intégrance présente de nombreuses formules de complémentaire santé collective, destinées aux EHPAD. Damien Perrichon affirme sur ce point que les offres « se déclinent sous deux formes : d’une part, des gammes standards mutualisées et d’autre part, des programmes de protection sociale spécifiques sur mesure, établis en proximité avec nos entreprises adhérentes et leurs représentants ».
Les atouts de ces offres de la Mutuelle Intégrance sont nombreux, et il revient à chaque EHPAD d’analyser ses besoins avec son conseiller pour savoir quelle solution est la plus adaptée à sa situation et à ses attentes. Sur ce point, Damien Perrichon souligne que « si le contrat doit réglementairement respecter un socle de garanties minimales, il appartient aux équipes de conseillers de la Mutuelle Intégrance d’établir et de proposer la solution assurantielle collective qui correspondra aux besoins du plus grand nombre, en tenant compte des impératifs financiers structurels et en mettant en place un système d’options individuelles pour que chaque salarié puisse compléter éventuellement son régime collectif“de base”, avec des options individuelles ».

Les offres standards ou sur mesure de la MACSF

Chez la MACSF, les complémentaires de santé collective dédiées aux Ehpad sont présentées à travers 2 gammes de produits assurantiels. Béatrice Commarmond, res- ponsable des offres au sein de la mutuelle, précise que les contrats standards sont « dédiés aux professionnels libéraux, personnels salariés et hospitaliers ». Pour répondre aux besoins plus spécifiques, la mutuelle dispose également d’offres sur mesure, dont les dis- positions varient « suivant la gestion de l’effectif, la volumétrie d’activités, la mutualisation des organisations en fonction des besoins, des contraintes et de la convention collective ». Les offres standards de la MACSF sont déclinées suivant 3 formules différentes. En fonction du niveau de garantie envisagé, l’Ehpad fait le choix entre les formules Santé Essentiel (couvrant le panier de soins minimal), Santé Confort et Santé Optimum.

6 formules de complémentaire santé entreprise avec la Macif
La Macif propose aux Ehpad d’assurer le dirigeant et les salariés à l’aide de ses contrats appelés Garantie Santé Entreprises. L’un des points forts des complémentaires santé collectives de la Macif se retrouve dans le vaste choix offert aux Ehpad. 6 formules de garanties sont en effet soumises à l’employeur pour la mise en place de la complémentaire collective obligatoire. La formule Essentielle propose le niveau de garantie minimal fixé par les dispositions réglementaires et le contrat Performance est une couverture optimale pour répondre aux besoins les plus exigeants des assurés. Lorsque le professionnel salarié en fait la demande, il est par ailleurs possible d’intégrer une extension de garantie dans son contrat.

Tout au long de la démarche, de la sélection de la formule à la signature puis l’exécution du contrat, la Macif promet un accompagnement à toutes les étapes. Son équipe de conseillers spécialisés s’investit fortement auprès des Ehpad et des salariés et elle accompagne les souscripteurs tout au long de la vie du contrat.

PLFSS 2019 : quels effets sur les offres de complémentaires santé ?

Les nombreux changements annoncés dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2019 devront impacter les offres de complémentaires santé. À ce sujet, la responsable des offres de la MACSF précise qu’« une réforme du contrat de santé est prévue fin décembre 2018 et la perspective d’un “contrat responsable” à échéance au 1er janvier 2020 devrait permettre le développement de l’offre assurantielle à laquelle la MACSF se conformera ».

Le PLFSS 2019 entend en effet améliorer l’accès aux soins en s’engageant à fournir une prise en charge à 100 % dans le secteur de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. La concrétisation de cette réforme requiert le passage par plusieurs étapes, comme l’application de tarifs plafonds sur le panier 100 % santé (comprenant des équipements de qualité et répondant à l’ensemble des besoins de santé) ou la hausse progressive de la prise en charge des équipements dentaires, auditifs et oculaires au niveau de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé. En 2020, il est attendu que le reste à charge pour l’optique et pour une partie du dentaire sera nul.

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