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Le Projet Personnalisé en EHPAD : Où en est-on ? Dossiers

Alors que la Haute Autorité de Santé (HAS) a repris les missions de l’ANESM depuis le 1er avril 2018, la convergence se pose d’emblée sur les modalités prochaines du secteur médico-social.

Impulsées par la loi n°2002-2 rénovant l’action sociale et médicosociale puis la loi du 11 février 2005-101 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées et, la légitimité du droit des usagers apparaissent dès lors que la personne âgée est accueillie en EHPAD.

La circulaire n°2011-398 du 21 octobre 2011 précise : l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESSMS), prévue à l’article L.312- 8 du code de l’action sociale et des familles (CASF), contribue à la mise en œuvre effective du droit de l’usager à une prise en charge et à un accompagne- ment de qualité, adaptés à ses besoins (art. L. 311- 3, 3° du CASF).

L’ANESM a d’ailleurs émis des recommandations spécifiques : « les attentes de la personne et le pro- jet personnalisé ».
Le cadre des évaluations institutionnelles est apparu progressivement par les décrets : n° 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le cahier des charges, n°2010- 1319 du 3 novembre 2010 fixant le calendrier et n° 2012-147 du 30 janvier 2012 fixant les conditions de l’évaluation externe. L’ANESM a aussi émis des recommandations des bonnes pratiques professionnelles en ce sens.

Nous connaissons ainsi les exigences institutionnelles des activités et de la qualité des prestations d’un établissement médicosocial. Mais qu’en est- il de cette approche individualisée de l’offre et de l’évaluation du projet personnalisé de la personne âgée accueillie en EHPAD ?

Pour en savoir plus, nous avons souhaité interroger la Haute Autorité de Santé mais aussi d’autres acteurs impliqués dans la prise en charge et l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie.

Tout d’abord : depuis le 1er avril 2018, les missions de l’ANESM ont été reprises par la HAS au sein d’une nouvelle direction, la Direction de la Qualité de l’Accompagnement Social et Médicosocial (DiQASM) dirigée par Madame Véronique GHADI et Mme Aylin AYATA, Cheffe de Projet ont accepté de répondre à nos questions dans le cadre de leurs missions et en lien avec le Projet Personnalisé :

La HAS vient de faire paraître une « Fiche repère ANESM publiée en août 2018 : Le Projet Personnalisé, une dynamique du parcours (Volet EHPAD) : Quelles sont les avancées structurelles en comparaison de la recommandation ANESM « les attentes de la personne et le projet personnalisé ?

Les dernières publications de l’ANESM ont été publiées par la HAS car l’adaptation de recommandations et les réactualisations prennent un certain temps ; de plus, l’appropriation de ces orientations implique une conduite de changement culturel des pratiques lesquelles comportent des enjeux opérationnels en termes de métier pour les professionnels. Actuellement, les orientations des bonnes pratiques portent notamment sur le Plan National des Maladies Neuro-dégénératives ; les besoins d’accompagnement évoluent de manière croissante avec des enjeux d’accueil et d’accompagnement spécifiques à une population de plus en plus âgée et poly-pathologique. Les recommandations actuelles portant sur le projet personnalisé visent principalement la vie sociale du résident avec pour objectif de prévenir la perte d’autonomie tout en tenant compte de l’état de santé. Cet accompagnement se situe dans une logique de transversalité.

La Fiche repère ANESM fait référence à l’EHPAD comme le périmètre central : le lieu de vie du résident où les interactions s’organisent entre les parties prenantes : la personne âgée et son entourage, les professionnels et l’environnement. Les axes de progrès se tournent essentiellement vers une formation adaptée à l’accompagnement des situations poly-pathologiques et de maladies neuro-dégénératives.

Pour ce qu’il s’agit du volet médical, la HAS met à dis- position les dispositifs en « Fiche points clés : Organisation des parcours » tels que « Comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents des EHPAD » ou encore le dossier de liaison d’urgence (DLU) qui contribue à faciliter les transferts d’in- formations utiles au médecin intervenant dans un EHPAD ou dans un service des urgences (SU).

Quant aux évaluations multidimensionnelles com- prenant les risques inhérents de la personne âgée que requiert le dossier de soins et d’accompagne- ment, des travaux de la médecine gériatrique sont en cours et au dépend d’une politique de continuité de soins.

Dans une logique de parcours de soins, la « Fiche repère ANESM de Mars 2018 : La commission de coordination gériatrique » est également récemment publiée. Quels sont les objectifs et en quoi cette commission peut-elle favoriser la qualité d’un Projet Personnalisé de soins et d’accompagnement ?

La Commission de coordination gériatrique est une instance d’échanges et de réflexions partagés entre les professionnels salariés et libéraux dont le médecin traitant contribuant au bénéfice de la qualité de l’accompagnement des résidents au sein de chaque EHPAD. II s’agit d’une instance collective où les cas particuliers ne sont pas forcément évoqués. Les objectifs d’un projet personnalisé au regard d’un parcours individualisé doivent être définis conjointement par l’expression de la personne âgée et ses aidants, des professionnels et des partenaires.

Cependant la coordination gériatrique reste imparfaite car les acteurs principaux que sont les médecins traitants, les professionnels paramédicaux, les spécialistes de la santé mentale sont trop éloignés du médecin coordonnateur qui semble démuni pour mener à bien son rôle en commission de coordination gériatrique. Celui-ci rencontre effectivement des écueils pour exemple : réunir les acteurs de la santé territoriale en charge notamment du dépistage des pathologies géronto-psychiatriques ou neuro-dégénératives dont les évaluations sont essentielles pour déterminer précisément la maladie et adapter l’offre médicosociale en EHPAD. Aussi, est-il important de rappeler l’organisation du parcours territorial de santé se définissant à partir d’un diagnostic partagé sur la base :

– Du Projet Régional de Santé ;
– Et du Conseil Territorial de Santé.

Ces dispositifs ont pour objectif de structurer la coopération des professionnels de santé et la convergence des structures portés par les acteurs institutionnels ; l’Agence Régionale Santé et la Méthode MAIA Méthode d’action pour l’intégration des services d’aides et de soins dans le champ de l’autonomie.

Quel sont les enjeux institutionnels en 2019 pour le secteur des EHPAD ?

La DiQASM de la HAS a émis des propositions auprès de Madame la Ministre Agnès Buzyn sur des missions structurées d’évaluations, de méthode de visite, d’homogénéisation des rapports et de transparence ainsi qu’un référentiel national en projet articulé sur : les droits des usagers, la bien-traitance, la satisfaction, la gestion des risques, la qualité de vie au travail, un système d’information et d’indicateurs autour du Dossier Médical Partagé et de la télé-médecine ainsi que la pertinence d’un Système Management de la Qualité. Suite à la Concertation du Grand âge, nous devrions en connaître davantage au 1er semestre 2019.

 


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