Thierry Houbron, consultant fondateur et associé du Cabinet Adéquation Santé,
forme et accompagne depuis plus de 22 ans les professionnels des établissements médicosociaux et sanitaires à la qualité et à la maîtrise des risques.
Il accompagne également la préparation des EHPAD aux évaluations internes et externes ainsi que la préparation des hôpitaux et des cliniques à la certification par la HAS.

Enfin, et avec son équipe, son habilitation ANSM-HAS lui permet d’assurer avec la plus grande bienveillance les missions d’évaluation externe qui lui sont confiées par les Établissements et Services Médico-Sociaux (RSSMS).

 

De quoi parle-t-on ? (rappels et clarifications)

Risques professionnels

• Un risque professionnel est un événement dont l’occurrence met en danger des personnes dans le cadre de l’exercice de leur métier.
• Le risque doit être maîtrisé, c’est-à-dire connu, repéré et évaluée d’une part.
• La réalisation du risque ou événement redouté doit faire l’objet d’actions de prévention d’autre part.

Risques psychosociaux :

– Risques pour la santé physique et mentale des travailleurs.
– Leurs causes sont à rechercher à la fois dans les conditions d’emploi, les facteurs liés à l’organisation du travail et aux relations de travail.
– Ils peuvent concerner toutes les entreprises quel que soient leur taille et leur secteur d’activité.
– Les partenaires sociaux et les pouvoirs publics sont fortement mobilisés sur une approche préventive des risques psycho-sociaux.
– Les risques psychosociaux (RPS) correspondent à des situations de travail où sont présents, combinés ou non :

• Du stress : déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes de son environnement de travail et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ;
• Des violences internes commises au sein de l’entreprise par des salariés : harcèlement moral ou sexuel, conflits exacerbés entre des personnes ou entre des équipes ;
• Des violences externes commises sur des salariés par des personnes externes à l’entreprise (insultes, menaces, agressions…).
• Le syndrome d’épuisement professionnel ou burnout.

– Ce sont des risques qui peuvent être induits par l’activité elle-même ou générés par l’organisation et les relations de travail. Ils peuvent être combinés et interagir entre eux, aggravant ainsi la vulnérabilité de celle ou de celui qui y est exposé.
– L’exposition à ces situations de travail peut avoir des conséquences sur la santé des salariés, notamment en termes de maladies cardio-vasculaires, de troubles musculosquelettiques, de troubles cardiovasculaires, de troubles anxio-dépressifs, d’épuisement professionnel, voire de suicide.

Burnout : ou épuisement professionnel. « Trop de travail ! »

Le syndrome d’épuisement professionnel est un ensemble de réactions consécutives à des situations de stress professionnel chronique dans lesquelles la dimension de l’engagement est prédominante. Il se caractérise par 3 dimensions :
– L’épuisement émotionnel : sentiment d’être vidé de ses ressources émotionnelles,
– La dépersonnalisation ou le cynisme : insensibilité au monde environnant, déshumanisation de la relation à l’autre (les usagers, clients ou patients deviennent des objets), vision négative des autres et du travail,
– Le sentiment de non-accomplissement personnel au travail : sentiment de ne pas parvenir à répondre correctement aux attentes de l’entourage, dépréciation de ses résultats, sentiment de gâchis…

Boreout :

apparu plus récemment, c’est un épuisement professionnel trouvant son origine dans l’ennui au travail. « Travail sans travail, sans intérêt ». Il présente les mêmes symptômes que le burnout.

Qualité de vie au travail :

En juin 2013, L’Accord National Interprofessionnel sur l’égalité professionnelle et la qualité de vie au travail (ANI) a définit la notion de QVT comme étant « les conditions dans lesquelles les salariés exercent leur travail, et leur capacité à s’exprimer et à agir sur le contenu de celui-ci, déterminent la perception de la qualité de vie au travail qui en résulte. »

On en fait quoi ?

1. On l’évalue puis on essaie de l’améliorer.
2. Évaluation quantitative et qualitative.
3. Évaluation de la perception des professionnels.
4. Ces évaluations serviront de base à des projets d’amélioration qui seront mis en œuvre.
5. L’amélioration (ou pas sera mise en évidence lors de l’évaluation suivante qui à son tour fera l’objet de nouvelles propositions d’amélioration et ainsi de suite.

Évaluation des risques professionnels et prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles :

– Démarche structurée d’identification par métier des risques professionnels et de vérification du caractère effectif et efficace des dispositifs de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.
– L’identification conduit à l’élaboration du Document unique d’évaluation des risques professionnels,
– La revue des préventions conduit à la formalisation et à la mise en œuvre du plan de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Troubles musculo-squelettiques :

– Les troubles musculosquelettiques (TMS) des membres supérieurs et inférieurs sont des troubles de l’appareil locomoteur pour lesquels l’activité professionnelle peut jouer un rôle dans la genèse, le maintien ou l’aggravation.
– Ils peuvent affecter le rachis et les structures de soutien du tronc.
– Les TMS affectent principalement les muscles, les tendons et les nerfs, c’est-à-dire les tissus mous.
– lls sont le résultat de la combinaison de multiples causes liées au poste de travail et à son environnement, à l’organisation du travail, au climat social dans l’entreprise.
– L’accroissement des contraintes de productivité, l’intensification du travail dans un contexte de vieillissement de la population active expliquent au moins en partie l’augmentation des TMS dans la population active au cours des deux dernières décennies.

Autres risques professionnels :

– Les événements qui conduisent à des risques professionnels sont souvent connus, mais ils sont incertains, surtout pour les effets conjugués, dont la combinaison peut aboutir à un très grand nombre de possibilités.
– Ils sont spécifiques à chaque métier ou communs.
– Les facteurs de risques en augmentent la probabilité et augmente la gravité de leur réalisation en événement indésirable.
– Les dispositifs de prévention et donc de maîtrise des risques.

 

EN CHIFFRES :

Contexte et prévalence

En France, 45% des actifs occupés déclarent devoir (toujours, souvent) se dépêcher :

• 25 % déclarent devoir cacher leurs émotions, faire semblant d’être de bonne humeur (toujours, souvent)
• 25 % disent devoir faire appel à d’autres en cas d’incident
• 30 % signalent avoir subi au moins un comportement hostile dans le cadre de leur travail au cours des 12 derniers mois
• 10 % disent devoir faire des choses dans leur travail qu’ils désapprouvent
• 25 % craignent de perdre leur emploi

(Source enquête DARES « Conditions de travail-Risques psychosociaux », 2016 cité par INRS)

Quel est le cadre légal réglementaire de la santé et de la sécurité au travail ?

Obligations de l’employeur

Article L 230-2 du code du travail
1. Éviter les risques ;
2. Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités;
3. Combattre les risques à la source ;
4. Adapter le travail à l’homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
5. Tenir compte de l’état d’évolution de la technique;
6. Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n’est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ;
7. Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l’organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l’influence des facteurs ambiants, notamment les risques liés au harcèlement moral et au harcèlement sexuel, tels qu’ils sont définis aux articles L. 1152-1 et L. 1153-1 ;
8. Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle ;
9. Donner les instructions appropriées aux travailleurs.

 

Obligations de l’employé

1. Le salarié doit respecter les instructions qui lui sont données par son employeur en matière de sécurité. Pour les entreprises dont l’effectif est supérieur ou égal à 20 salariés ces consignes se trouvent dans le règlement intérieur.
2. En fonction de sa formation et de ses possibilités, le salarié doit prendre soin de sa sécurité et de sa santé et de celles des autres personnes concernées par ses actes ou ses omissions au travail.
3. Le travailleur ne doit ni se mettre en danger, ni mettre en danger d’autres personnes dans l’entreprise.
4. Le salarié ne respectant pas les consignes de sécurité de son employeur commet une faute passible de sanctions disciplinaires.
5. Ce manquement peut éventuellement conduire à un licenciement pour faute grave (exemples : impératifs de rentabilité exigés au détriment de la sécurité par un responsable d’exploitation, etc.).
6. Le salarié victime d’un accident du travail, qui a pour origine sa propre faute, peut perdre tout ou partie de son indemnisation.
7. Par ailleurs, le salarié qui en manquant à son obligation de sécurité commet un délit (blessures ou homicide involontaires), peut être pénalement poursuivi et condamné. Dans certaines situations, les faits peuvent donner lieu à une double responsabilité pénale : celle de l’employeur et celle du salarié s’ils ont chacun manqué à leur obligation de sécurité.

 

Quelques éléments de contexte ?

Les récentes crises successives des professionnels du secteur des EHPAD, notamment en 2018 ont traduit des conditions de travail fortement dégradées ayant fait échos auprès des politiques de santé par la révision de Loi de Financement de la Sécurité Sociale. Est-ce que les ressources conviendront-elles ? Comment prévenir les risques professionnels du secteur en pleine réforme institutionnelle déjà fortement impactées en matière de santé au travail ? La maitrise des risques est-elle un vœu pieux ? Comment prévenir le burnout ou maîtriser le risque de burnout ?

Notons tout d’abord les conséquences d’un point de vue de la Santé Publique : « En France, le coût social du stress (dépenses de soins, celles liées à l’absentéisme, aux cessations d’activité et aux décès prématurés) a été estimé en 2007 entre 2 et 3 milliards d’euros (étude INRS et Arts et Métiers ParisTech) ».
Les conséquences pathologiques reconnues sont celles résultantes des AT-MP ou de cessations d’activités dues aux conséquences de maladies cardiovasculaires (infarctus, maladies cérébro-vasculaires, hypertension…), des pathologies de la posture telles que les troubles musculo-squelettiques, les risques de chutes et des maladies psychiques telles que la dépression impactant le travail, la vie sociale et familiale jusqu’au risque suicidaire.
Il est donc important de distinguer les effets sur les dispositions des professionnels tels que l’engagement, l’implication, les motivations, la satisfaction, les valeurs, les conditions de travail impactant la réalisation du travail et les objectifs d’un point de vue tant individuel et qu’organisationnel.
Appelées communément les risques psychosociaux (RPS), la situation de crise individuelle apparait aujourd’hui sous le terme de « Burnout » autrement dit « l’épuisement professionnel », devenu un « risque prioritaire » pour la profession.

 

Cartographie des risques professionnels en EHPAD ou document unique d’évaluation des risques professionnels en EHPAD

Nous avons souhaité appréhender les enjeux spécifiques de la Santé et de Sécurité au Travail (SST) en EHPAD lesquels font apparaitre des RPS élevés pour les professionnels de santé mais aussi par incidence les usagers que sont les résidents et proche-aidants. Nous appelons aux compétences de Monsieur Thierry Houbron, consultant expert en Qualité, sécurité évaluations et certification des établissements sanitaires et médicosociaux, intervenant confirmé depuis une vingtaine d’années afin de connaitre ses conseils et ses recommandations pour prévenir le « burnout » post accidente pour un secteur devenu extrêmement vulnérable.

Comment en êtes-vous arrivé à vous intéresser aux risques professionnels, aux risques psychosociaux et plus particulièrement au burnout en EHPAD ?

T. H. : Tombé dans la qualité à la fin des 90’s et après un mastère Qualité Certification Normalisation Essais, j’ai mis mes compétences au service du secteur sanitaire émargeant à la qualité du fait de l’obligation de certification des établissements de santé. Accompagner la démarche qualité gestion des risques des établissement a été mon quotidien professionnel depuis 1998. Les obligations d’évaluation interne et externe ont conduit les établissements médicosociaux et donc les EHPAD, à faire appel à moi pour les accompagner afin de satisfaire leurs obligations en la matière. L’expérience ainsi acquis m’a permis d’être habilité à l’évaluation externe par l’ANESM. Mes activités de formation et d’accompagnement au profit de la gestion des risques en général m’ont amené à appréhender de façon ciblée la maîtrise des risques professionnels. J’ai développé l’accompagnement des EHPAD à la fois dans leur démarche qualité et gestion des risques au profit des résidents. Cette démarche ne peut être efficace et effective sans la maîtrise de la santé et de la sécurité des professionnels. Les concepts de bientraitance et de risque de maltraitance ne sont pas réservés aux usagers.

Comment abordez-vous le sujet avec la Direction et les professionnels de l’EHPAD ?

T. H. : La perte d’autonomie des personnes âgées et de la démographie soulève des questions d’anticipation sécuritaire en matière de santé pour les professionnels face à l’évolution certaine à la fois de l’accompagnement de l’usager et donc de l’offre de service en EHPAD.

Afin de conduire une démarche à la fois de maîtrise des risques et d’amélioration des conditions de travail voire même d’amélioration de la qualité de vie au travail, une stratégie est proposée aux établissements.

Mon activité consiste à former puis à accompagner l’établissement, sa direction et ces équipes, tout au long d’un projet structuré d’amélioration de la qualité de vie au travail (QVT). L’effectivité et l’efficacité de ce projet permanent pourront être valorisé dans le cadre de l’évaluation interne puis, le moment venu, lors de l’évaluation externe.

Deux états des lieux inauguraux peuvent être conduits :

• Bilan SST : Existe-t-il une organisation et une stratégie de maîtrise des risques professionnels ?
• DUERP : Les risques professionnels sont-ils identifiés et de cette identification associée à une évaluation permettant de planifier l’amélioration des préventions ?

C’est ensuite et donc sur la base de ces deux bilans que peut se construire la politique d’amélioration de la QVT et se structurer le dispositif de maîtrise des risques professionnels incluant l’évaluation (approche prédictive) et la gestion à la fois des accidents du travail et des maladies professionnelles (approche rétrospective).

Comment peut-on initier ce projet ?

T. H. : Sans un minimum d’organisation décidée et mise en place au niveau de la Direction, rien ne peut sortir de la simple volonté de bien faire. C’est la raison pour laquelle, le bilan inaugural cité ci-dessus conduit à mesurer les écarts entre la meilleure organisation possible et l’organisation (ou son absence) mise en place au sein de l’institution. Une véritable « démarche d’amélioration continue de la qualité de vie au travail doit être déployée sur la base des recommandations de projet Santé et Sécurité au travail (SST) :
– Un politique d’amélioration de la QVT, des conditions et de la sécurité au travail doit être formalisée, approuvée et mise en œuvre.
– Une structure de pilotage sera déployée, laquelle sera initiatrice des premières actions inaugurales.
– L’efficacité du dispositif ainsi déployé et des travaux en cours sera vérifiée par une évaluation annuelle, évaluation relayée en son temps par l’évaluation interne puis valorisé lors de l’évaluation externe.
– Les écarts éventuels ainsi relevés seront traduits en préconisations, lesquelles serviront de corps au plan de prévention.
– Le dispositif SST/QVT ainsi déployé aura recours aux processus de management de la qualité (pilotage, gestion documentaire, gestion et cartographie des risques) déjà opérationnel au sein de l’institution.
La mise en place du dispositif SST/QVT sera détaillée dans un prochain numéro d’EHPAD Magazine.

 

Le dispositif dont vous évoquez la mise en place ci-dessus ne fait pas seul évoluer la santé et la sécurité au travail.

T. H. : Une fois le dispositif de SST en place, il convient de l’activer de façon concrète et d’entrer dans le vif du sujet… et le vif du sujet, c’est de maîtriser les risques professionnels, c’est-à-dire les connaître avant d’y remédier.

L’actualisation du Document unique des risques professionnels est le point d’entrée de la maîtrise des risques. Il permet :
– S’identifier les risques auxquels les personnels de l’établissement sont exposés et cela par métier.
– En se posant les bonnes questions, évaluer ces risques en termes de Gravité « Et si cela arrive, est-ce que c’est grave ? » et de Probabilité « Et cela peut-il arriver ? » comme de Maîtrise « Oui mais nous on a prévu de faire quelque chose pour que cela n’arrive pas ! ».
– En analysant ce qui est mis en œuvre et efficace comme ce qui n’est pas mis en œuvre.
– Et pour ce qui n’est pas mis en œuvre ou inefficace, en formalisation des préconisations regroupées par priorité dans le plan de prévention.
– La mise en œuvre progressive du plan de prévention et des préconisations (actions de prévention) qu’il contient, réduira l’occurrence des accidents du travail et la prévalence des maladies professionnelles.
La méthode d’actualisation du Document Unique d’Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) sera détaillée dans un prochain numéro d’EHPAD Magazine.

 

Nous avons bien compris que le dispositif que vous venez d’évoquer est de nature préventive. Que se passe-t-il en cas de burnout ? En quoi de dispositif SST/QVT peut-il prévenir le burnout ?

T. H. : Le DUERP a permis d’identifier les burnout comme un risque à caractère psychosocial, présent dans l’établissement et prévalent dans la structure.
– Dans un premier temps, les facteurs contributifs et favorisant du risque vont être recherchés et pour chacun de ces facteurs, des mesures de maîtrise ou de prévention vont être recherchées, élaborées et ultérieurement mises en œuvre. C’est là la phase purement préventive ou de prévention primaire, pour que l’évènement redouté (risque) d’advienne pas.
– Dans un second temps (ou de façon préalable, l’ordre importe peu), une autre approche sera mise en œuvre. Chacun des épisodes de burnout déclaré fera l’objet d’une étude approfondie de même nature que ci-dessus et sur chaque occurrence réelle de burnout, les facteurs favorisants ou contributif seront recherchés sous la forme d’une cartographie des causes. C’est la phase purement rétrospective pour que l’évènement redouté (risque résiduel) ne se reproduise plus, ne récidive plus, au moins pour les raisons effectivement identifiées.

De ces deux actions plus ou moins successives et/ou simultanées déboucheront sur la formulation de préconisations regroupées dans le plan de prévention (actions correctives).La méthode spécifique de prévention du burnout (DUERP) sera détaillée dans un prochain numéro d’EHPAD Magazine.
La méthode ainsi proposée pourra avantageusement être appliquée à tous les risques professionnels et parmi eux aux Risques Musculo Squelettiques (RMS) comme aux Risques Psycho Sociaux, catégorie à laquelle appartient le burnout.

En résumé et à titre de synthèse, le résultat du déploiement du système et management de la SST et l’actualisation du DUERP débouchent tous deux sur un plan de prévention ?

T. H. : Le plan de prévention et sa mise en œuvre systématique sont le résultat attendu de l’évaluation des risques et de la gestion des accidents du travail et des maladies professionnelles. Toutefois, ce plan essentiel à l’amélioration de la santé et de la sécurité au travail est en fait somme de quatre plans hiérarchisés :

• Le plan d’actions correctives, soit les actions d’amélioration visant à supprimer ou à maîtriser concrètement le risque (exemple : rédaction de la procédure à suivre pour rester en sécurité),
• Le plan de formation associé (exemple : recours aux Équipement individuels de Protection et sécurité au travail),
• Le plan d’évaluation associé, pour vérifier « à froid » que les consignes de sécurité sont effectivement connues… et accessoirement mises en œuvre (exemple : évaluation de la connaissance et du respect des consignes de sécurité, analyse des causes d’un AT).
• Enfin, et c’est là, le dispositif de prévention le plus efficace si tout le reste a été fait, le plan de communication qui permet de porter à la connaissance de tous les professionnels, le top 3 des accident advenus l’année passée et les précautions mises en œuvre pour les éviter.

La méthode de planification et de suivi de la mise en œuvre de ces plans, seule garant de l’efficacité et de l’effectivité de tout le dispositif sera détaillée dans un prochain numéro d’EHPAD Magazine.

 

À titre de synthèse, quelles sont vos cinq préconisations pour déployer un système de maîtrise des risques de d’amélioration de la santé et de la qualité de vie au travail ?

T. H. : De façon synthétique et concise :

1. Organiser la formation systématique des professionnels à la maîtrise des risques professionnels, non pour en faire des pros du sujet mais pour les éclairer de façon suffisante au sujet et en faire des acteurs de leur propre sécurité et leur qualité de vie au travail.
   Objectif : culture partagée par tous du risque et de sa maîtrise.
2. Mettre en place puis mettre en œuvre le dispositif de SST/QVT ou quelle que soit son appellation, soit un système d’écoute des risques et d’expression d’un plan de prévention :
   Objectif : organisation collaborative, effective, efficace et apprenante.
3. Actualiser le document unique et analyser les AT et maladies professionnelles pour en détecter les causes et en tirer les préconisations nécessaires.
   Objectifs : partage de la connaissance des risques pour en assurer la maîtrise.
4. Réunir les propositions d’actions correctives de formation, d’évaluation et de communication dans un plan de prévention unique, le mettre en œuvre et assurer la surveillance de cette mise en œuvre…
   Objectifs : planification effective et suivie.
5. Et recommencer de façon continue !
   Objectifs : quelles que soient les circonstances, ne jamais arrêter.